PULMONER EMBOLİ

Yard. Doç. Dr. Celal KARLIKAYA, 1997, Edirne


TANIM

Pulmoner arter ve dallarının sistemik venlerden gelen venöz trombüs ile tıkanmasıdır.

EPİDEMİYOLOJİ

 

ETYOLOJİ

Pulmoner emboli (PE) derin ven trombozu (DVT) ile o kadar yakın ilişkilidir ki ayrı bir hastalıktan çok onun bir komplikasyonu olarak kabul edilir. PE’nin %90’ında neden DVT’dur. Tanımdan anlaşıldığı gibi PE sistemik bir bölgede pıhtı oluşumu ve bunun koparak akciğerleri gelmesinin dışında bir mekanizma ile oluşmaz. Aynı zamanda PE tekrarlama riski direk olarak pulmoner arterlerin gerisinde kalan bir pıhtıya ve bunun koparak akciğerlere gelmesine bağlıdır.

Wirchow 1856 yılında venöz tromboembolizme zemin hazırlayan klinik triadı açıklamıştır:

1. Venöz staz

2. Hiperkoagülabilite

3. Damar duvarında lokal hasar (intraluminal hasar)

Bu şartları hazırlayan predispozan faktörler:

STAZ:

Uzun süreli immobilizasyon

Uzamış yatak istirahati

Anestezi

KKY / Kor pulmonale

Gebeliğin geç dönemi ve doğumdan sonraki birkaç hafta

Varisler

Obesite

HİPERKOAGÜLABİLİTE

PRİMER

1. Anormal fibrin oluşumuna neden olanlar:

                AT III eksikliği

                Protein C ve bunun koafaktörü olan Protein S eksikliği

                Heparin Kofaktör II eksikliği

2. Fibrinolitik sistemde bozukluk:

                Plazminojen eksikliği

                Plazminojen aktivatör (PA) eksikliği

                Plazminojem aktivatör inhibitör (PAI) fazlalığı

                Alfa 2 antiplazmin eksikliği

                Disfibrinojenemi

3. Endotel Zedelenmesine Neden Olanlar:

                Homosistünüri

                Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH)

                Lupus Antikoagülanı

 

SEKONDER

1. Koagülasyon ve fibrinolitik sistemi etkileyen nedenler:

                Malignite

                Gebelik

                Nefrotik Sendrom

                Oral KS (Estrojen) kullanımı

2. Platelet Sayı ve Fonksiyonlarını Etkileyenler:

                Myeloproliferatif hastalıklar

                DM

                Hiperlipidemi

                PNH

                Heparine bağlı trombositopeni (Beyaz Pıhtı Sendromu)

                Antikardiolipin antikoları

3. Vasküler Sistemi Etkileyenler

                Venöz Staz

                Polisitemia Vera

                Orak hücreli anemi

                Sferositoz

                Paraproteinemiler

                Vaskülitler (enfeksiyon, radyasyon, kronik oklüziv arter hastalığı, Behçet hastalığı)

                Yapay yüzeyler

Primer nedenler sekonder nedenlere göre çok nadirdir. Primer nedenler 1:2500-5000 ve tüm tromboembolik olayların % 4’ünde sorumludur. Özellikle aile öyküsü olanlarda, genç yaşta, alışılmamış yerlerde tekrarlayan trombozlarda primer nedenler düşünülmelidir.

Kanserli olguların yaklaşık  %15’inde tromboemboli gelişmektedir. Bazen tromboemboli kanser ortaya çıkmadan aylar önce ortaya çıkabilmektedir. Şüpheli vakalar araştırılmalı veya takibe alınmalıdır.

DAMAR DUVARINA DİREK HASAR

Travma

Cerrahi

 

Emboli yapan en önemli madde trombüstür (%90-95). Bunun dışında nontrombotik emboli yapan nedenler şunlardır:

                Hava

                Amniotik Sıvı

                Tümör Depozitleri

                Yağ

                Santral Venöz Kateter fragmanları

                Septik artıklar

FİZYOPATOLOJİ

PE’nin klinik etkileri şu faktörlere bağlıdır:

                * Tıkanan damar yatağının genişliği

                * Serotonin, Tromboxan A2 gibi aktive plateletlerden salınan humoral faktörler

                * Daha önceden kardiopulmoner hastalığın varlığı veya yokluğu

                * Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu

Bu faktörler PE’li hastalardaki klinik durumların bu kadar farklılıklar göstermesini açıklamaktadır.

Sonuçta genç ve sağlıklı bir kişi pulmoner damar yatağının %25’ini tolere edebilirken yaşlı veya altta yatan hastalığı olan bir kişi dolaşım şokuna girebilmektedir.

Bu faktörler içinde en önemlisi ve tedavi girişimlerini etkileyebilecek olan faktör pulmoner damar yatağındaki tıkanmanın miktarıdır. Pulmoner sirkülasyonun %25’inden fazlasının tıkanmasının sağ ventrikül afterload’unu arttırdığı çalışmalarla gösterilmiştir. Bu afterload artışı sonucu sağ ventrikül dilatasyonu ve triküspid kaçağı gelişir. Yani pulmoner arter basıncının en ufak bir artışı orta derede pulmoner damar yatağı tıkanıklığını, sağ ventrikül yetmezliği daha büyük bir yatak tıkanıklığını göstermektedir. Çalışmalarda sağ ventrikülün geniş pulmoner yatak tıkanmalarında pulmoner arter basıncını 50-60 mmHg’nın üstüne çıkaramazken, kronik tromboembolik akciğer hastalığında ya da primer pulmoner hipertansiyonda tedricen suprasistemik düzeylere yükseltebildiği saptanmıştır.

Bundan başka PE sonucu oluşan pulmoner arter tıkanması sol atrium doluşunu (preload) azaltır. Sağ ventrikül dilatasyonu interventriküler septumun sola yer değiştirmesini ve böylece sol ventrikül doluşunun daha da tıkanmasına neden olur. Böylece enddiastolik basınç düşük kalır. Bu olay venöz dönüşü artıran trandelenburg manevrası gibi etkilerin ve kolloidal sıvı vermek gibi etkilerin neden hastanın dispnesini azalttığını açıklamaktadır. Oysa sol kalp kalp yetmezliğinde preloadu azaltan faktörler dispneyi azaltmaktadır.

PE’de humoral faktörler de önemlidir. PE’de oluşan gaz değişimi ve hemodinamik bozukluklar tıkanan damar yatağına göre beklenenin üzerindedir. Örneğin lobektomi veya pnömonektomiye sekonder damar yatağı kaybı iyi tolere edilirken lober veya majör pulmoner arter tıkanması hayati tehdit oluşturur. Yine deneysel modellerde  PE’de ortaya çıkan hemodinamik ve hava yolu değişikliklerini ciproheptadine (non selektif bir serotonin antagonisti) ve ketanserinin (selektif bir serotonin antagonisti) inhibe ettiği gösterilmiştir. PE sonrasında pıhtı içindeki kan elamanlarından ve endotelden serotoninden başka diğer güçlü vazoaktif maddelerin de salındığı saptanmıştır. Bunlar hem konstriktör hem de dilatör maddelerdir. Ayrıca embolizasyon sırasında vasomotor tonusu belirleyen nöral refleksler de bulunmuştur.

KLİNİK

Küçük embolilerin çoğuna tanı konamamaktadır. Çünkü bir çok hastalık seyrinde PE sıklıkla oluşur ve diğer hastalığın seyrinde küçük emboliler hasta ve hekimin dikkatini çekmez. Bu nedenle yüksek riski olduğu bilinen hastalarda klinik şüphe ile araştırmalara ve tedaviye başlanmalıdır. Klinik tablo semptomatik durumdan kardiopulmoner kollapsa kadar değişir. Dispne, plöretik göğüs ağrısı, hemoptiziden oluşan klasik tablo bir kural olmaktan çok istisnai bir durumdur. Bu ve diğer klinik bulgular sadece %35’lik bir spesifiteye sahiptir (Tablo 1).

Tablo 1. Pulmoner Emboliyi Gösteren Semptom ve Bulguların Görülme Sıklıkları

Semptom / Bulgu

Massive PE (%)

Submassive PE (%)

PE (Altta yatan kardiopulmoner hastalık yok) (%)

Dsipne

85

82

73

Plöretik Göğüs Ağrısı

64

85

66

Öksürük

53

52

37

Hemoptizi

95

87

70

Taşipne

> 16 /dk

> 16 /dk

> 20 /dk

Taşikardi ( > 100 /dk)

48

38

30

P2’de şiddetlenme

58

45

23

Raller

57

60

51

Flebit

36

26

11

PE’de başlıca 3 klinik sendromdan biri saptanmaktadır.

1. Akut minör PE (Submassive): Damar yatağındaki tıkanma %60’ın altındadır. Küçük distal pulmoner yatağın tıkanması sonucu oluşur. Bu tıkanma sıklıkla pulmoner enfarktüs ile sonuçlanır. Semptomlar hafif takipne, plöretik göğüs ağrısı, hemoptizidir. Genellikle hemodinamik bozukluk oluşturmaz. Fizik muayene sıklıkla normaldir ancak taşikardi, frotman ve hafif ateş olabilir(Tablo 2).

2. Akut Majör (Massive) PE: Proksimal pulmoner arterlerin tıkanması sonucu oluşmaktadır. Genellikle dispne, santral, künt göğüs ağrısı, taşikardi, sağ galo ritmi (S3), yüksek venöz basınç ve taşipneye neden olur. Pulmoner arteriyel obstrüksiyon %60-75 düzeyindedir. Senkop ve ani ölüme kadar değişen derecelerde hemodinamik bozukluk yapar.

3. Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon: Çoğunlukla alt ekstremitelerdeki venöz trombozlardan atılan küçük minör emboliler sonucu oluşur. Kronik progressif dispne söz konusudur. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile kendini gösterir.

Tablo 2. PE’de değişik klinik tablolardaki semptom ve bulgulardaki farklılıklar

 

Akut Minör

Akut Majör

Kronik

Dispne

Hafif

Şiddetli

Kronik, progressif

Göğüs Ağrısı

Plöretik

Akut, künt, santral

Eksersizle, künt, santral

Taşikardi

Hafif

Genellikle şiddetli

Değişken

Kan Basıncı

Normal

Düşük

Geç döneme kadar normal

Siyanoz

Yok

Sık

Sık

Ödem

Yok

Akut değil

Sık

Juguler Venöz Basınç

Normal

Yükselmiş

Yükselmiş

Kalp sesleri

Normal

S3

S3, S4, P2­

AC Grafisi

Sıklıkla normal

Sıklıkla anormal

Anormal

EKG

Genellikle normal

Sıklıkla anormal

Anormal

Sistolik Pulmoner Arter Basıncı (mmHg)

Normal

30-50

> 70

TANI

PE’de erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Çünkü hastaların %50’si ilk yarım saatte, % 70’i ilk bir saatte, %85’i ilk 6 saatte ölmektedir. Tedavinin başlanması ile mortalite riski hızla azalmaktadır. Bu nedenle çoğu zaman şüphe tanı anlamındadır ve tedaviye başlamak için yeterli bir kriterdir. Bu arada derhal tanısal girişimlere başlanmalıdır.

Akciğer Grafisi: Akciğer grafisinin esas rolü PE’yi taklit eden pnömotoraks, pnömoni gibi nedenleri ekarte etmektedir. PE’de kural olarak akciğer grafilerinde değişen şiddette parankimal infiltrasyon, atelektazi ve plevral effüzyon saptanmaktadır. Ancak tüm bu bulgular nonspesifiktir. İnfiltrasyonlar genel olarak pulmoner enfarktüse bağlansa da hızla rezolüsyon göstermesi doku nekrozundan çok, hemorajik ödemi düşündürmektedir. Bundan başka 2 ayrı bulgu şiddetle PE’yi düşündürmektedir: 1) Bir akciğer zonunda oligemi ile birlikte o taraf pulmoner arter gölgesinde genişleme (Westermark Bulgusu), 2)Bir veya birden fazla sayıda plevral tabanlı, kama şeklinde dansiteler (Hampton hörgücü). Akciğer grafisinin diğer bir rolü V / Q sintigrafilerinin değerlendirilmesidir. Normal akciğer grafisi PE’yi ekarte ettirmez.

EKG: Birçok durumda nonspesifiktir (%90). Çoğunlukla sadece sinüs taşikardisi veya nonspesifik ST-T değişiklikleri görülür. Akut majör emboli seyrinde akut kor pulmonale geliştiğinde sağ aks deviasyon, sağ dal bloğu, S1Q3T3 paterni ve P-Pulmonale görülebilir. Ancak bu bulgular spesifik değildir ve çok az olguda saptanır. Büyük çalışmalarda (Ürokinaz ve Streptokinaz Pulmoner Emboli Çalışmaları) majör embolide %32, minör embolide % 26 akut kor pulmonale belirtileri saptanmıştır. Buna karşın Submassive embolide EKG sadece % 23 vakada normal bulunmuştur. EKG tanıyı kesin koymadığı gibi, PE’yi ekarte de ettirmez. Ancak akut perikardit, MI gibi diğer tanıların dışlanmasında da yararlıdır.

ARTER KAN GAZI ANALİZLERİ: Başlıca bulgular hipoksemi, hipokapni, respiratuvar alkaloz, alveolo-arteriyel gradient artışıdır (PO2 A-a). Hipokseminin şiddeti humoral yanıtın şiddetine bağlıdır. Normal kan gazı analiz sonucundan ağır hipoksemiye kadar değişebilir. Tanıdan çok tedavinin takibi için yararlıdır.

BİYOKİMYASAL TETKİKLER:

CPK-MB: MI’ünü ekarte ettirmede yararlıdır.

D-Dimer: Trombüsün oluştuğu ortamda plazminin aracılık ettiği fibrin proteolizisi sonucu oluşur. Birçok hastalıkta yükseldiği için tanıya katkısı sınırlıdır ancak negatif çıkması tanıyı ekarte ettirir. ELISA, Lateks, Kristal Termografi metodları ile bakılmaktadır. ELISA yönteminde 500 ng/ml’nin altında çıkması tanıyı ekarte ettirir.

FDP: D-Dimer ile aynı mekanizma ile ortaya çıkar, non-spesifiktir.

SGOT normalken LDH ve bilürubin yükselmesi tanıyı destekleyebilir.

Solunum Fonksiyon Testleri: Non-spesifik olmasına karşın PE sonrası fonksiyonel geri dönüşü değerlendirmede yararlı olabilir. Fiyolojik ölü boşlu (VD) ve bunun tidal völüme oranı (VD / VT) artar.

İLERİ TANISAL YÖNTEMLER

İNVAZİV:

Selektif pulmoner angiografi: Tanıda “Gold Standart”tır. Ancak oldukça önemli morbidite ve mortaliteye sahiptir ve pek çok hastanede yapılamamaktadır. Moratlite oranı yaklaşık % 0.3’tür. Normal perfüzyon sintigrafisi, sağ atrial trombüs varlığı, gebelik ve kontrast madde allerjisi başlıca kontrendikasyonları oluşturmaktadır.

NONİNVAZİV:

Ventilasyon / Perfüzyon ( V / Q) Sintigrafsi: PE şüphesinde en yaygın kullanılan testtir. Başlangıçta perfüzyon sintigrafisi elde edilir. Normalse klinik olarak önemli PE ekarte edilir ve bu durumda ventilasyon sintigrafisine gerek yoktur. Bir çok hastalıkta V / Q defekti birlikte ve uyumludur. PE’de V defekti olmaksızın Q defekti oluşur. V /Q sintigrafisi 4 şekilde değerlendirilir:

1. NORMAL: PE olasılığı < %1

2. DÜŞÜK OLASILIK: PE olasılığı %16

3. ORTA OLASILIK: % 31

4. YÜKSEK OLASILIK: % 88

Yüksek olasılık durumunda multipl ventilasyon defektleri ile uyumsuz perfüzyon defektleri vardır. PIOPED çalışmasında spesifitesi %88, sensitivitesi sadece % 41 bulunmuştur. Ancak daha önce PE geçirenlerde spesifite % 74’e düşmektedir. Bunun olasılıkla nedeni rezidüel perfüzyon defektleridir. Rekürren emboli adayı olan kişilerde bir sonraki emboli durumu için bazal bilgi edinmek amacıyla ilk atakta tedavi sonrası seri V /Q sintigrafileri önerilmektedir.

Diğer yöntemlerin klinik değerleri henüz elde edilememiştir. Bunlar Ekokardiografi (özellikle TOE), BT, Spiral BT, MRG’dir.

V / Q SİNTİGRAFİSİ İLE KLİNİK ŞÜPHENİN KORELASYONU:

 

 

 

Tablo 3. PIOPED Çalışmasında PE Prevalansı: Klinik Şüphe ile Sintigrafi Korelasyonunun Değeri

                                                                              KLİNİK ŞÜPHE (%)

 

 

YÜKSEK

ORTA

DÜŞÜK

 

YÜKSEK

96

88

56

V / Q SİNTİGRAFİSİ (%)

ORTA

66

28

16

 

DÜŞÜK

40

16

4

Klinik şüphe ile sintigrafi arasında uyumsuzluk olduğunda Pulmoner Angiografi yapılmalıdır. Ancak DVT tanısının konulması da klinik şüphe yüksek olduğunda PE tanısı anlamına gelmektedir.

DVT Tanısı:

Kontrast Venografi: Gold standarttır. Ancak invaziv bir yöntemdir. Yüksek radyasyon miktarı, yüksek kontrast madde maruziyeti ve %10-20 olguda değerlendirilemez olması dezavantajlarıdır.

İmpedans Pletismografi: DVT tanısı için geliştirilen en eski yöntemlerden birisidir. Proksimal trombüslerde %95 sensitif, %96 spesifiktir. Bacak venlerinde tanıda yararı yoktur. Seri olarak yapılması trombüsün büyümesini küçülmesini gösterme de yararlıdır.

Dupleks USG: USG’nin B-modu ile, Doppler fonksiyonlarının kombine kullanılmasıdır. Yararlı bir metoddur, ancak tedaviye başlatıcı veya kesici değeri yönünde yeterli veri yoktur.

Radyonüklid venografi: Klinik değeri tam elde edilememiştir.

TEDAVİ

Analjezi ve oksijen gibi destekleyici tedavilerden başka PE tedavisi için 3 yöntem vardır.

1. Antikoagülan tedavi,

2. Trombolitik tedavi,

3. İnvaziv girişimler

1. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ:

Venöz tromboembolik hastalığın standart tedavisi IV Heparini takiben oral antikoagülan, warfarindir.

HEPARİN: Oluşan pıhtıyı eritmez, ancak pıhtının büyümesini engelleyerek fibrinolitik aktivitenin etki edebilmesi için zaman kazandırır. İnfüzyon tedavisi veya intermittan tedavi şeklinde uygulanır. İnfüzyon tedavisnde 100 U / kg yükleme dozunu takiben 1000-2000 U / kg/ gün sürekli infüzyon yapılır. İnfüzyon tedavisinin yan etkisi daha azdır. İntermittan tedavide 4 x 7500 U veya 6 x 5000 U SC uygulama yapılır. Heparin tedavisi 10 gündür. Amaç aPTT’yi 1,5-2 katına çıkarmaktır. Antidotu protamin sülfattır. Kanama durumunda 100 U heparin için 1 mg dozunda IV uygulanır.

WARFARİN: Tedavinin 5. gününde başlanır. 5 mg / gün başlanır ve PT ve INR takip edilir. PT 1,25-1,5 katına, INR 2-3 katına çıkarılır ve 3 gün stabil düzey sağlandıktan sonra heparin kesilir. Kanama durumunda antidotu K-vitamindir (10-25 mg IV) ve gereğinde taze plazma verilir. Warfarine 3-4 ay devam edilir. Gebelikte kontrendikedir.

TROMBOLİTİK TEDAVİ:

Standart tedviye 12-24 saatte yanıt vermeyen olgularda vaya akut massif embolide endike olabilir. Minör embolide de uygulanmasının geç sekelleri azalttığına ilişkin bildirler varsa da tüm vakalara rutin uygulama için yeterli klinik kanıt yoktur. Başlıca 3 ajan vardır (Tablo 4).

 

Yükleme

İdame

Streptokinaz

250000-600000 U. IV 20-30 dk.da

100000 U/st. 24-72 saat

Ürokinaz

4400 U / kg, 10 dk.da

4400 U /kg / saat, 12 saat

TPA

 

50 mg saat, 2 saat

 

İNVAZİV GİRİŞİMLER:

Pulmoner Embolektomi: Operasyonsuz yaşayamayacağı düşünülen olgularda endikedir. Trombolitik ilaçların kontrendike olması, diğer ilaçlara rağmen kötüleşme olması gibi nadir durumlarda hayat kurtarıcı olabilir. Embolektomi düşünülen olgularda Pulmoner angiografi yapılmalıdır. Amaç tanıyı kesinleştirmek ve embolinin yeri ve şiddetini saptamaktır.

Akciğer Transplantasyonu: Terminal kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda endikedir.

Vena Cava Filtreleri: Antikoagülan tedavi kontrendike ise ve rekürrens durumunda hayati tehlike varsa endikedir. Perkütan yolla vena cava inferiora takılır, günümüzdeki filtreler güvenli ve etkilidir.

HASTA YAKLAŞIMI

Hastaya yaklaşımda bazı anahtar veriler şunlardır:

1. PE’nin büyük çoğunluğu ( > %90) alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanır.

2. Rekürren PE proksimal DVT’dan kaynaklanır, proksimal DVT yoksa rekürrens son derece nadirdir.

3. Yüksek olasılıklı V / Q sintigrafileri özellikle yüksek klinik şüphe varlığında ve daha önce geçirilmiş PE yoksa tanıda güvenilir testlerdir.

4. Normal perfüzyon sintigrafisi veya düşük olasılıklı V / Q sintigrafisi düşük klinik şüphe varlığında PE’yi ekarte ettirir.

5. DVT için non-invaziv metodlar özellikle IPG (Özellikle seri ölçümlerde) tanı için güvenilir testlerdir, negatif olmaları DVT’yi ekarte ettirir.

6. Sintigrafisi yüksek olasılıklı olmayan ve IPG normal olan vakalarda V / Q perfüzyon sintigrafisi ve seri IPG istenir. İkisi de negatif ise olasılıkla PE yoktur. Sintigrafisi yüksek olasılık ve IPG pozitif ise tedaviye başlanır. Sintigrafi düşük ya da orta olasılık ise tedaviye karar vermek için IPG’ye bakılır. Pozitif ise tedaviye başlanır. Negatifse, özellikle seri IPG negatifse klinik şüpheye de dayanarak tedavi başlanmayabilir. Yani klinik olarak stabil hastaların çoğu noninvaziv yöntemlerle değerlendirilir. Unstabil hastalarda veya trombolitik veya antikoagülan tedavinin yüksek riskli olduğu vakalarda Pulmoner anjiografi ve Kontrast venografi endikedir. Bunlardan başka yeni ve noninvaziv testlerin tanı ve tedaviye başlamadaki değerleri tam olarak belli değildir. Bunlara örnek olarak real-time USG, Monoklonal antikor görünteleme, MRG verilebilir.

 

 

 

 

                                               NORMAL                                                                                           İZLEM

                                               ( < %1)

 


                                                                                                              DÜŞÜK                                                        -         İZLEM

                                                                                                                                                                                                 (%3)

                                               DÜŞÜK                 KLİNİK ŞÜPHE                                   SERİ IPG                                                                              (15-30)                                                                                                                                    +        TEDAVİ

V / Q Sintigrafisi                                                                 > DÜŞÜK

 


                                                                                                                                             YOK

                                               ORTA                    KARDİOPULMONER HAST                          

                                               (³ %30)

                                                                                                                                             VAR                        ANGİO. VEYA                                                                                                                                 (³ %15)                  SERİ IPG              

 

 

                                                                              GEÇİRİLMİŞ PE, DÜŞÜK ŞÜPHE

                                               YÜKSEK                             ( < %75)

                                               (³ %85)

                                                                              GEÇİRİLMİŞ PE YOK, YÜKSEK ŞÜPHE                                       TEDAVİ

                                                                                                (< %90)

 

                Şekil 1. PE’de Tanı ve Tedavi Algoritmi