KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI. 1

TANIM: 1

EPİDEMİYOLOJİ: 2

MORBİDİTE. 2

MORTALİTE: 2

RİSK FAKTÖRLERİ 2

DOĞAL SEYİR VE PROGNOZ.. 3

PATOLOJİ VE PATOGENEZ.. 3

Büyük Hava Yolları 3

Küçük Havayolları 3

Akciğer Parankimi 3

Proteaz, antiproteaz sistem: 4

Oksidan-Antioksidan Sistem: 4

KLİNİK.. 5

Laboratuar İncelemeleri ve Tanı 28

KOAH’TA EVRELEME. 65

TEDAVİ 73

KOAH’TA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE TEDAVİSİ 140

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

Yrd. Doç. Dr. Celal KARLIKAYA, 1999

TANIM:

ATS / ERS 1995:

            “KOAH, kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak gelişen hava akımı obstrüksiyonunun varlığı ile karekterize bir hastalıktır; hava akımı obstrüksiyonu genellikle progressiftir, havayolu hiperreaktivitesi ile birlikte olabilir, kısmen reversibl olabilir.”

            “Kronik Bronşit, birbirini izleyen iki yıl, her yıl üç ay süreyle, kronik öksürüğe ait başka bir neden olmaksızın kronik prodüktif öksürük olmasıdır.”

            “Amfizem, terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikteki anormal kalıcı genişlemesidir. Harabiyet respiratuvar havayollarının üniform bir şekilde olmamasıdır; asinüs ve komponentlerinin düzgün görünümü bozulmouştur veya tamamen kaybolmuş olabilir.”

Kronik bronşit klinik, amfizem anatomik olarak tanımlanmaktadır.

Tanımlardan anlaşılacağı üzere KOAH’ta hava akımı sınırlanması irreversibl’dır. Ancak reversibl komponentin olması tanıyı ekarte ettirmez. Böyle durumlarda özellikle yaşlılarda kronik astma ile ayrımı zor olabilmaktedir. KOAH’lı hastalarda kronik bronşit, amfizem ve astma arasındaki ilişki Venn diyagramında görülmektedir. Bu diyagrama göre hava akımı obstrüksiyonunun tamamen reversibl olduğu astma hastaları (alan 9) KOAH grubuna dahil edilmemektedir. Ancak kısmi reversibilitesi olan, kr. Bronşit ve/veya amfizem komponentlerini de içeren astmalı hasta grubu (alan 6, 7, 8) KOAH tanımına girmektedir. Hava akımı obstrüksiyonu ile birlikte bulunan kronik bronşit ve amfizem genellikle birlikte bulunmaktadır (Alan 5). Sigara dumanına maruziyette olduğu gibi bir kısım astma vakalarında kronik bronşitin belirtisi olan prodüktif öksürük olabilir (Alan 6). ABD’de bu hastalara sıklıkla “Astmatik Bronşit” veya “KOAH’ın astmatik formu” denir. Hava akımı obstrüksiyonu bulunmayan kronik bronşit ve/veya amfizemli hastalar KOAH hastası sayılmaz. Kistik fibrozis, bronşektazi, obliteratif bronşiolit ve bazen LAM, Histiositozis X gibi spesifik etyolojiye bağlı, kronik hava akımı obstrüksiyonu bulunan hastalıklar KOAH tanıma alınmaz (Alan 10).

Venn Diyagramı


EPİDEMİYOLOJİ:

MORBİDİTE

Prevalans ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır. ABD’de 14 milyon KOAH hastası olduğu, bunların yaklaşık 12.5 milyonunun kr. bronşit, 1.65 milyonunun ise amfizem olduğu tahmin edilmektedir.  KOAh’lı hasta sayısının 1982’den 1995’e kadar %41.5 arttığı saptanmıştır. Populasyon temelli çalışmalarda kronik havayolu obstrüksiyonu ve amfizem tanısı erişkin beyaz erkeklerde %4-6 ve erişkin beyaz kadınlarda %1-3 bulunmuştur.

Ülkemizde 1992 yılı için Kr. Bronşit, Amfizem ve Astma için hastaneye yatış oranı 141.5 /100 000 bulunmuştur. KOAH morbiditesi erkeklerde daha yüksektir. Özellikle 45 yaşın üzerinde fark artmaktadır. Bu fark erkeklerin daha sıklıkla sigara içmesine ve daha sık mesleki maruziyetine bağlanmaktadır. Sigara içiminin kadınlarda giderek artması nedeniyle yakın gelecekte kadın erkek farkının azalacağı tahmin edilmektedir.

MORTALİTE:         

Günümüzde KOAH’a bağlı ölümler gittikçe artmaktadır. 1966-86 yılları arasında kalp ve serebrovasküler hastalıklara bağlı ölüm hızları %45 ve %58 oranında azalırken KOAH nedenli ölüm hızları %71 artmıştır.

1991’de ABD’de ölüm nedenleri arasında 4. sırayı almıştır ve 85,544 ölüm olmuştur ve ölüm hızı 18.6 / 100,000 olarak bulunmuştur. 1985’te tüm ölümlerin 3.6’sı KOAH’a bağlı iken %4.3 ölümde katkıda bulunan faktördür. KOAH ileri yaş grubunun hastalığıdır. 1985 yılında KOAH nedeniyle ölen olguların %95’inden fazlasının 55 yaşın üzerinde olduğu saptanmıştır.

55 yaşın altında mortalitede kadın erkek arasında fark yokken, bu yaştan sonra erkeklerde artmakta ve 70 yaş civarında 2 katının üzerine ulaşmaktadır.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre, 1994’te ülkemizdeki tüm yataklı tedavi kurumlarına A93 (Astma, Kr. Bronşit, Amfizem) kodu ile 98,897 hasta yatırılmış ve bunların 1328’i (% 1.34) ölmüştür. Buna göre mortalite (kaba ölüm hızı) yüzbinde 2.2’dir. 1994’te hesaplanan kaba ölüm hızı yüzbinde 760 ve yataklı tedavi kurumlarındaki kaba ölüm hızı ise yüzbinde 115.6’dır. Buna göre düzeltilen KOAH mortalitesi yüzbinde 14.5 olacaktır. Bu değer ABD’den bildirilen değerlere daha yakındır.

RİSK FAKTÖRLERİ

Patogenezin anlaşılması ve çevresel faktörlere önlem alınması açısından önemlidir.

Bilinen en önemli risk faktörü sigaradır.

Kesinlik Derecesi

Çevre Faktörleri

Konakçı Faktörleri

Kesin

Sigara

mesleki maruziyet

Alfa-1 Antitirpsin eksikliği

Büyük Olasılıkla

Hava kirliliği

Sosyoekonomik durum

Alkol

Çocuklukta pasif sigara içiciliği

Diğer mesleki maruziyet

Düşük doğum ağırlığı

Çocukluk solunum enfeksiyonları

Atopi (IgE yüksekliği)

Bronş hiperreaktivitesi

Aile öyküsü

Tahmin Edilen

Adeno virüs enfeksiyonları

Diyette Vit. C eksikliği

Genetik predispozisyon

A grubu kan

Non-sekretuar IgA

 

KOAH gelişme riskinin %80-90’ından sigara tek başına sorumludur. %10’dan azında alfa-1 antitripsin sorumludur. Normal serum AAT miktarı olan (150-350 mg/dl) Pi MM fenotipi Avrupa nüfusunun %90’ını oluşturmaktadır. Pi ZZ fenotipinde serum AAT normalin %16’sıdır ve bunlarda amfizem gelişir. Koruyucu etkiyi sağlayan düzey (80 mg/dl) normal serum düzeyinin %35’idir. Bu nedenle Pi SZ heterozigotlarda AAT ara düzeylerdedir ve KOAH gelişimi için önemli bir risk faktörü sayılmaz.

AAT Eksikliği Araştırma Endikasyonları

1. Sigara içmeyen KOAH’lı kr. Bronşit hastaları

2. Risk faktörü olmaksızın bronşektazi varlığı

3. 50 yaşından önce başlayan KOAH

4. Bazal amfizem olması

5. Özellikle 50 yaş altında düzelmeyen Astma

6. AAT yetmezliği ve 50 yaş altında KOAH aile öyküsü

7. Risk faktörü olmaksızın Siroz

Toz, duman ve gazlara mesleki maruziyet de KOAH için önemli risk faktörüdür. Kadmiyum, silika ve tozlar için bu durum belirlenmiştir. Sigara ve hava kirliliği ile birlikte etki artmaktadır. KOAH riskinin yüksek olduğu meslekler maden işçiliği, metal işçiliği, ulaşım sektörü, odun/kağıt imalat sanayii, çimento, tahıl ve tekstil işçiliğidir. Silika nedeniyle altın madeni işçilerinde risk kömür madeninden fazladır.

DOĞAL SEYİR VE PROGNOZ

KOAH hastalarına genellikle geç dönemlerde tanı konulmaktadır. Düşük FEV1 değerlerinde bile hastalar semptomsuz veya az semptomlu olabilirler. Bu nedenle tarama amaçlı spirometrik tetkikler önemlidir.

KOAH’ta yaşam süresini kısaltan faktörler

İleri yaş

Sigarayı bırakmamak

FEV1 < %50

FEV1’deki azalmanın hızlı olması

Bronkodilatörlere cevabın az olması

Hipoksemi

Kor pulmonale

Birçok çalışmada sigara içmeyen sağlıklı kişilerde 30 yaştan sonra FEV1 değerinde her yıl 20-30 ml azalma olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerde ise bu azalma %10-20 daha fazladır. Yoğun sigara içicilerinde ise daha fazladır. KOAH hastalarında ise 48-91 ml’dir. Bu nedenle FEV1 veya FEV1/FVC değerleri %70’in altında olan kişiler ilerde KOAH hastası olabilecekleri konusunda uyarılmalıdırlar.

Hafif havayolu obstrüksiyonu olan hastaların prognozu genellikle iyidir. FEV1 değeri > %50 olan hastaların yaşam süresi obstrüksiyonu olmayan sigara içicilerine yakındır. Ancak ağır obstrüksiyonu olan ve hiperkapnisi olanlarda prognoz kötüdür. FEV1 değeri 1lt’nin altında olanlarda 5 yıl yaşam yaklaşık %50’dir.

PATOLOJİ VE PATOGENEZ

Hastalığın ortaya çıkmasında en önemli faktör uygun genetik yapıdır.

Uygun Genetik Yapı                             +

Risk Faktörleri                                       =

KOAH

Atopi, IgE yüksekliği,

havayolu hiperreaktivitesi, AAT eksikliği

Sigara, tozlar, enfeksiyon vs.

 

Patolojik değişiklikler büyük havayolları, küçük hava yolları ve akciğer parankimine aittir.

Büyük Hava Yolları

Mukus hipersekresyonunun çoğunluğu büyük havayollarından kaynaklanır. Goblet hücrelerinde yapısal genişleme ve sayıca artış (hipertrofi ve hiperplazi) vardır. Fokal squamöz metaplazi ve düz kas hipertrofisi de bulunabilir. Erken dönemlerde bile havayollarında inflamasyon vardır. Mukozada başlıca mononükleer hücreler, bronşial sıvıda başlıca nötrofiller olmak üzere eozinofiller de bulunmaktadır. İleri dönem KOAH’ta kartilaj atrofisi saptanmıştır.

Küçük Havayolları

KOAH’ta havayolu direnci artışının başlıca yeri küçük bronşlar ve bronşiollerdir. Goblet hücre sayısında artma (metaplazi), intraluminal mukusta artma, inflamsyon, kas kütlesinde artma (hipertrofi), fibrozis, obliterasyon ve hava yollarında daralma vardır. Bu değişiklikler küçük veya periferal hava yolu hastalığı, kronik obstrüktif broşiolit gibi terimlerle tarif edilmektedir.

Akciğer Parankimi

Parankime ait değişiklik amfizemdir. Başlıca iki tip amfizem vardır: Sentriasiner amfizem, respiratuarbronşiollerden başlayarak alveol kanalları ve alveollere kadar yayılan, asinusun ortasının tutulup çevre alveollerin normal bulunduğu amfizemdir. Sentrilobüler amfizem, sentriasiner amfizemin bir formu olup uzun zamandan beri sigara içenlerde görülen amfizemdir. Panasiner amfizem, tüm asinusun destrüksiyonu ile karekterizedir. AAT eksikliğinde görülür. Başlıca alt lobları tutar. Üçüncü bir amfizem tipi distal veya paraseptal amfizem olup asinusun distalindeki alveol kanalları, keseleri ve alveollere ait amfizemdir. Fibröz septalara veya plevraya yakındır. Bül ve blebler oluşturarak, apikal büller fibrotoraksa, dev büller akciğer kompresyonlarına neden olabilmektedir.

Çok ilerlemiş KOAH’ta pulmoner dolaşım, sağ kalp ve solunum kaslarında da yapısal değişiklikler meydana gelir.

KOAH’ta irreversibl havayolu obstrüksiyonu nedenleri elastin-kollagen doku yapısındaki proteolitik harabiyete bağlı elastisite kaybına bağlı olarak oluşan veya küçük hava yollarında obliterasyon, distorsiyon ve fibrozistir. Reversibl obstrüksiyon nedenleri düz kas kontraksiyonu, mukus hipersekresyonu, mukoza ödemidir. Bu yapısal değişiklikler remodeling kavramı ile ifade edilmektedir.

KOAH’ta Yapısal Değişiklikler

·       Submukozal ve adventisiyal dokuda artma (ödem, proreoglikan ve kollagen birikimi)

·       Müköz bezler ve Goblet hücrelerinde hipertrofi ve hiperplazi*

·       Bronşial damarlarda artma

·       Hava yolu düz kas kütlesinde artma (Hipertrofi ve hiperplazi)

  *Müköz bezlerin bronş duvarı kalınlığına oranı Reid indeksi olarak bilinir ve normalde en fazla 0.40’tır.

Sonuç olarak hava yolu duvarı remodelingi KOAH’ta irreversibl hava akımı obstrüksiyonu ve nonspesifik bronşial hiperreaktiviteye yol açmaktadır. Nonspesifik hiperreaktivite astmada olduğundan farklı değildir ancak astmada olduğu gibi en önemli özellik de değildir.

Proteaz, antiproteaz sistem:            

AAT eksikliği, nötrofil elastaz düzeyi ve aktivitesinde artış (nötrofillerin akciğerde birikmesi, bağ dokusu içine migrasyonlarınin ve akciğer içinde degranülasyonlarının artması, adhezyon ve transendoteliyal migrasyon artışı. Burada IL8’in anahtar rol oynadığı düşünülmektedir).

Oksidan-Antioksidan Sistem:

Oksidanlar epitel ve endotelde hasara yol açarlar. Bu hasra diğer proteolitik ve lipid metabolizması ürünleri ile daha da artar. Ayrıca oksidanların, Alfa-1 proteinaz inaktivasyonu, ferritinden Fe++ mobilizasyonu, siklooksijenaz aktivitesi stimulasyonu, mukus hipersekresyonu ve kemotaksin formasyonu gibi birçok zararlı olayda katkıları vardır.

Antioksidan sisteme başlıca süperoksid dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon redüktaz gibi enzimler, A, E, C vitaminleri ve sistein gibi kofaktörler dahildir. Antioksidan sistemin defasının azalması ve/veya oksidanları aşırı miktarları akciğer hasarı ile sonuçlanır. Oksidan hasar ayrıca ARDS ve oksijen toksisitesinden de sorumludur. Astmada da rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıca yaşlanma ve kanser patogenezinde de rolü olabileceği düşünülmektedir.

Sonuç olarak KOAH uygun genetik zeminde, sigara veya mesleki çevresel faktörlerin stimulasyonu ile bozulan antiproteaz ve antioksidan sistemlerin etkisi ile ortaya çıkan kronik ve ilerleyici bir hastalıktır.

 

Örnek

Sembol

Kaynak

Superokside anion

O2-

a, c

Hydrogen perokside

H2O2-

a, c

Hydroxil radical

OH-

a, b, c

Hypochlorous acid

HOCl-

a

Monochloramine

NH2Cl-

a

Taurin monochoramine

TauNCl-

a

Nitrogen dioxide

NO2-

b

Semiquinone radical

HQ-

c

Peroxyl radical

ROO-

b

a: Fagositik “Respiratuar Burst”, b: Sigara dumanının Gaz fazı, c: Sigara dumanının katranı

KLİNİK

Tanı genellikle klinik olarak konur ve laboratuar tetkikleri ile desteklenir. Hastalar asemptomatik halden kronik solunum yetmezliğine ve kor pulmonaleye kadar; ve buna paralel olarak akut ataklar da öksürükte hafif artıştan, akut solunum ve dolaşım yetmezliğine ve komaya kadar çok geniş bir klinik spektrumda yer alabilirler. Tablo altta yatan patolojinin ağırlığı ve süresi ile yakından ilişkilidir. 

Öykü: Sigara öyküsü, mesleki faktörler, aile öyküsü, semtomların başlama yaşı sorulmalıdır. Başlıca semtomlar öksürük ve nefes darlığıdır.  Öksürük ve balgam daha çok kronik bronşit ile birlikte iken sadece nefes darlığı daha çok amfizem lehinedir. Nefes darlığı genellikle 40 yaşalarında başlar, istirahatta nefes darlığı ciddi fonksiyonel kayıpla birliktedir. Öksürük genelde tüm hastalarda vardır. Ancak sigara içimi nedeniyle fark edilmez. Genelde prodüktiftir ve nadiren episodik olabilir. Astmada sabaha karşı öksürük atağı ile uyanmaya karşı KOAH’ta sabah öksürüğü tarzındadır. Bunun nedeni gece boyu biriken mukusu temizleme çabasıdır. KOAH’lı hastalar da wheezing az değildir. Wheezing olan hastalarda FEV1’deki yıllık azalma daha az ve B-agonist yanıtı daha iyidir. İlerlemiş KOAH’ta anoreksiya ve kilo kaybı sıktır ve kötü prognozla birliktedir. Akut ataklar sırasında balgamda çizgi tarzı hemoptizi az değildir, ancak pür kan gelmesi durumunda başka hastalıklar ekarte edilmelidir. KOAH’lı hastalarda uyku bozuklukları, nöropsikiatrik bozukluklar sıktır.

Fizik Bulgular: Hafif-orta dereceli KOAH’ta normal olabilir. İnspeksiyonda nefes darlığı, hiperinflasyon ve solunum kaslarının fonksiyonları hastalığın şiddetini gösterir. Nefes darlığı sadece efor dispnesinden konuşamamaya kadar değişir. Solunum sayısının 25/dk üzerinde olması genellikle CO2 retansiyonu ile birliktedir. Hastaların bazıları kendiliğinden “pursed lips” (dudaklarını büzerek ekspiriyum yapma) geliştirirler. Bu fenomen ekspiriyum sırasında hava yollarında pozitif basınç sağlayarak veya ekspiriyum süresini uzatarak gaz değişimini artırmaya yönelik bir çabadır. Genellikle ekspiriyumda SCM kasın kullanılması FEV1’in 1 lt altında olması ile birliktedir. İleri derecede obstrüksiyonu olan hastalarda öne doğru eğilerek oturma ve kollarının üzerine yaslanma tipik bir postürdür. Paradoks solunum, solunumsal alternans, hoover belirtisi, fıçı göğüs, trakeal tug ( inspiriyumda trakeanın aşağı doğru çekilmesi, pulsus paradoksus saptanabilir. Perküsyonda hipersonorite alınabilir. Dinlemekle solunum sesleri azalmış, ekspiryum uzamış, ronküsler ve raller alınabilir. FET (zorlu ekspirasyon zamanı) bakılabilir; 5 saniyenin altında normaldir (FEV1/FVC > %60’tır); 6 saniyenin üzerinde ise ileri dereceli obstrüksiyon vardır (FEV1/FVC < %50’dir). Kor pulmonale gelişmiş ise buna bağlı bulgular (juguler venöz dolgunluk, hepatomegali, santral siyanoz, ödem, asit vs.) İnguinal herni %50 hastada vardır. Atak sırasında hipoksi ve hiperkapninin ek bulguları olarak konfüzyon, koma, asteriksis vs bulunabilir).

KOAH Amfizem ve Bronşit tipi olarak klinik sınıflamnın pratik ve prognostik değeri tartışmalıdır. %80-90 hastada amfizem ve bronşit birliktedir.

Tablo III. Kronik hava yolu hastalıklarının Amfizematöz ve Bronşitik tiplerinin ayırımı

 

Amfizematöz (A tipi)

Bronşitik (B tipi)

Nefes darlığı

Sinsi başlangıç, yavaş ilerleme

Enfeksiyon esnasında ortaya çıkar

Balgam

Genellikle az ve mukoid

Sıklıkla bol ve pürülan

Kilo kaybı

Sıklıkla var

Hafif yada yok

Kronik kor pulmonale

Sadece terminal dönemde

Yaygın

Akciğer Grafisi

Hiperlusensi, overinflasyon, bazı bölgelerde damarlanmada azalma

Nonspesifik

Total akciğer kapasitesi

Artmış

Normal veya hafif azalma

Rezidüel volüm

Belirgin artma

Orta derede artma

Akciğer kompliansı, statik

Artmış

Normale yakın

Akciğer kompliansı, dinamik

Normal veya hafif azalma

Çok azalmış

İnspiratuar hava yolu direnci

Normal

Artmış

Difüzyon kapasitesi

Belirgin azalmış

Değişken

Arteriyel pO2

İstirahatte hafif düşüklük, egzersizde genellikle düşer

İstirahatte çok düşük, egzersizde değişken

Arteriyel pCO2

Genellikle normal veya düşük

Sıklıkla kronik yüksek

Kardiak output

Sıklıkla düşük

Genellikle normale yakın

Diğer, isim

Pink puffers

Blue bloaters

 

Laboratuar İncelemeleri ve Tanı

Solunum fonksiyon testleri KOAH tanısında, hastalığın ağırlığının saptanmasında, progresyonunun ve proggnozunun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

Ekspirasyon Akım Sınırlaması: KAOH’ta tipik olarak ataklar dışında sabit olarak bir ekspirasyon hava akımı sınırlaması vardır. Bu durum FVC maneveası ile açığa çıkarılır. Akım volüm eğrisinde başlıca FEV1, FEV1 / FVC, PEF, FEF25-75 (MMFR), FEF75, FEF50, FEF25 kullanılmakla birlikte en sık başvurulan parametre FEV1’dir. FEV1 hastalığın ağırlığını, yıllık FEV1 azalması ile prognozu belirler. Yıllık 50 ml.den fazla azalma hızlı progresyonu gösterir. FEV1 / FVC nöromüsküler hastalıklar ve restriktif akciğer hastalıklarında sabit kalırken obstrüktif akciğer hastalıklarında düşüktür. FEV1 / FVC hafif dereceli KOAH için duyarlı iken orta ve ağır dereceli KOAH’ta en yararlı parametre FEV1’dir. PEF takibi tedaviye yanıtı izlemede ve bazen de diurnal değişiklikleri saptama da yararlıdır. Ancak ileri dereceli amfizemde PEF değerine güvenilmemelidir. Çünkü PEF’te orta dereceli azalma varken FEV1 ileri dercede azalmış olabilir.

Hava Yolu Direnci (Raw) : Alveoler basıncın akıma oranıdır. Hava yolu iletkenliği (Gaw) ise 1/Raw’dır. Ölçümün yapıldığı akciğer volümü ile ilişkili olduğundan dolayı akciğer volümü ile çarpılarak ifade edilir. Buna spesifik hava yolu direnci (sRaw), bunun tersine ise spesifik hava yolu iletkenliği (sGaw) denir. Raw’ın en önemli belirleyicisi hava yolu çapıdır. Body pletismograf ile “forced ossilation” tekniği ile ölçülür.

Bronkodilatör, Kortikosteroid ve Bronkokonstrüktör Yanıtı:

Bronkodilatör (sempatomimetik ve antikolinerjik ajanlara) yanıt için bazal değerin yüzdesi olarak, FEV1  %12-15 veya 200 ml artış pozitif kabul edilir. Stabil KOAH’lı hastalarda birkaç günlük kortikosteroid tedavisi ile FEV1’de artma için %10 değeri kabul edilir. Hastalarda steroid endikasyonunu gösterir. Bronkokonstrüktör yanıt histamin veya metakolinle yapılır. Ancak hava akım sınırlaması olan hastalarda yapılması tartışmalıdır.

Statik Akciğer Volümleri ve Komplians:

Akciğer statik volümleri helyum dilüsyon, nitrojen washout ve body pletismografi ile ölçülebilir. KOAH’ta TLC, RV, RV/TLC oranı artmıştır. Buna “Hiperinflasyon spirometrik paterni” denir. Statik akciğer kompliansı azalmış, dinamik komplians artmıştır.

Solunum Kas Fonksiyonu:

Maksimum inspirasyon ve ekspirasyon basınçları (PImax ve PEmax) çoğu hastada azalmıştır. PImax’ın normali -60 cmH2O, PEmax’ın normali 80-100 cmH2O’dur.Beslenme bozukluğu ve steroid myopatisinden şüphelenildiğinde ve rehabilitasyonun etkinliğinin takibinde ölçümler endikedir.

Transfer Faktör

Tek nefes CO diffüzyon tsti ile ölçülür. Amfizemi Kr. Bronşit ve Astmadan ayırmada yararlıdır. Amfizemde azalırken diğerlerinde değişmez. Amfizemin varlığını göstermede en iyi fonksiyonel gösterge transfer katayısıdır (K CO veya DLCO/VA).

Arter Kan Gazları

Orta ve ağır KOAH’ta rutin olarak yapılması önerilmektedir. AKG analizinin alternatifi “pulse oksimetri”dir. Oda havasında SaO2 < %92 ise AKG bakılmalıdır. FEV1 1lt altında kan gazları bozulur. Akut atakta tedavinin takibi için atak dışında LOT (uzun süreli ev oksijen tedavisi) endikasyonu koymada gereklidir.

Egzersiz Testleri

FEV1 ile orantılı olmayan nefes darlığının değerlendirilmesinde yararlıdır. Maksimum egzersiz kapasitesinin, egzersizi sınırlayan faktörlerin, egzersizle ortaya çıkan semtomların değerlendirilmesinde, rehabilitasyona alınacak hastaların ve bunların rehabilitasyona yanıtının belirlenmesinde, pulmoner maluliyetin ve preoperatif durumun belirlenmesinde endikedir.

KOAH hastalarında maksimal egzersiz paterni şu şekildedir: Maksimum O2 uptake’i (VO2 max)düşüktür. Anaerobik eşik normal düşük veya belirsiz olabilir. Nabız rezervi genellikle artmıştır. Solunum rezervi azlmıştır. Oksijen pulse VO2 max’la orantılı olarak azalmıştır. Nabız-VO2 ilişkisi paralel olarak sola kaymıştır. Karbondioksitin solunumsal ekivalanı artmıştır (VE/VCO2). Ölüboşluk solunumu (VD/VT) ve P(a-ET)CO2 artmıştır. PaO2 cevabı değişkendir. P(A-a)O2 genellikle artar. PaCO2 cevabı değişkendir.

Pulmoner Dolaşım

Pulmoner hipertansiyon ileri dönem KOAH hastalarının tümünde vardır ve derecesi hastalığın prognozu ile yakından ilişkilidir. Ölçüm için en güvenilir yöntem pulmoner arter kateterizasyonu olmakla birlikte noninvazif olarak Doppler Eko ile de indirek olarak da ölçülebilmektedir.

Uyku Çalışmaları

KOAH’ta uykuda hipoksi ve hiperkapni özellikle REM döneminde gelişebilmekte ve bunun sonucunda pulmoner arter basınçları ve pulmoner arter rezistansları artabilmektedir. Bu durum gündüz hipoksisine katkıda bulunabilir. Ayrıca kardiak aritmi ve sekonder polisitemiye olasılıkla katkısı vardır. Rutin olarak uyku çalışması endike değildir. Açıklanamayan polisitemi ve kor pulmonale bulguları ve pO2 < 60 mmHg ile birlikteki hafif havayolu obstrüksiyonunda endikedir.

Radyoloji

KOAH tanısı için duyarlı olmasa da başlangıç değerlendirmesi için değerlidir. PA AC Gr.de hiperinflasyon bulguları: Kot aralıklarının genişlemesi, diafragmanın aşağıya inmesi ve düzleşmesi, çentikli görünüm alması, yan grafide retrosternal havalı alanın genişlemesi, büller ve/veya irregüler hiperlüsensi alanları amfizem lehine bulgulardır. Kr. Bronşit ağırlıklı hastalarda ise lineer ve nodüler dansitelerde diffüz artma, peribronşial kalınlaşmalar dikkati çekebilir. Ac grafisi pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale hakkında da fikir verebilir. Sağ pulmoner arter çapının 16 mm üzerinde olması pulmoner hipertansiyonu ve bununla birlikte sağ kalp dilatasyonu kor pulmonale lehinedir. Ac grafisi ayrıca pnömoni, pnömotoraks, öksürüğe sekonder kot kırıkları vs. hakkında da bilgi verir.

BT: Öncelikle HRCT’nin sensitivite ve spesifitesi normal AC grafiden çok daha iyidir. Amfizemde akciğer dansitesi azalır ve düşük yoğunluklu bölgeler görülür. HRCT amfizem tipi hakkında bilgi verebilir. Sentrilobüler amfizem pulmoner artere yakın fokal amfizem alanlarıdır ve daha çok üst lobları tutar. Panlobüler amfizemde ise alt lob predominansı vardır. Sentrilobüler amfizem ilerlediğinde panlobüler amfizemden ayrılamaz. Paraseptal amfizem daha çok subplevral yerleşim gösterir ve bül ve blebleri oluşturur. İrregüler amfizemde ise daha çok fibrozis oluşur. Skar bölgelerinde lokalize bül ve amfizem alanları vardır. Bütün bunlara rağman BT rutin değildir. Endikasyonu büllerin ve eşlik eden bronşektazinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır.

Balgam:

Stabil olgularda mukoiddir ve makrofaj ağırlıklıdır. Akut ataklarda pürülan ve nötrofil ağırlıklıdır. Kültürde en çok saptanan patojenler pnömokoklar ve H. İnfluenzadır. Moraxella Catarhalis’te akut ataklara neden olabilir.

Yaşam Kalitesi Araştırması:

Hastalığa bağlı olarak arzu edilen yaşam biçimi ile başarılan yaşam biçimi arasındaki farktır. Kullanılan testlerden bazıları şunlardır:

            Quality of life questionnare(QQL)

            Sickness impact profile (SIP)

            Quality of well-being scale

            Chronic respiratory questionnare

            St George’s respiratory questionnare (SGRQ)

Tek tek testler hiç bir zaman hastalık ile ve hastanın malüliyeti ile tam korelasyon göstermediğinden bu testlerin yapılması önemlidir. Ancak henüz klinik pratiğe girmemiştir.

Erken tanı için en önemli testler FEV1 ve FEV1/FVC’nin rutin ve seri olarak ölçülmesidir.

Küçük hava yollarının erken obstrüksiyonu için Nitrojen washout eğrisinin faz 3 eğimi (DN2 %L-1), FEF25-75 ve FEF25, dansiteye bağı akım hızları ve visoflow’dur. Bunlardan sadece ilik güvenilir bulunmuştur.

 

KOAH’TA EVRELEME

EVRE

FEV1 ( % BEKLENEN)

ATS

ERS

ATS

ERS

I

HAFİF

³ 50

³ 70

II

ORTA

35-49

50-69

III

İLERİ

< 35

< 50

Evre-I hastalar orta derede sağlık harcamalarına neden olurlar ve 1. Basmakta takip edilebilirler. EvreII-III hastalar ileri derecede sağlık harcamalarına neden olurlar ve göğüs hekimlerince takip ve tedavi edilmelidirler.

 

TEDAVİ

KOAH tedavisinde amaçlar.                                                                                

1. Havayolu obstrüksiyonun tedavisi                                                                                                                                   

2. Öksürük ve balgamın kontrolü                                                                                                                                    

3. Enfeksiyon tedavisi ve profilaksisi                                                                                                                                  

4. Egzersiz toleransını kişinin kendi fizyolojik kapasitesini kullanarak arttırma yani etkili bir göğüs fizyoterapisi                                                                                                                                                                      

5.Kompliksayonların tedavisi ( hipoksemi, kardiovasküler sistem vs)                                                                                   

6. Sigara ile mücadele, diğer irritanlardan, narkotik ve sedatiflerden kaçınma ve korunma                                               

7. Bu hastalarda sık rastlanan anksiete ve depresyonun tedavisi                                                                                        

 

EvreI-II hastalarda hastlığın gelişmesini ve erken evrede durdurulmasını sağlamak iken ilerlemiş hastalıkta progresyonu durdurmakesas amaçtır.

Sigaranın bırakılması:

Sigaranın bırakılması ile akciğer fonksiyonları %5 düzelir ve yaşa bağlı yıllık kayıplar normale iner. Ne kadar erken bırakılırsa kayıp o kadar az olacaktır. Ancak sigara bırakma çalışmaları ümit verici değildir. 6-7 yıllık takipte tamamen bırakanlar %27 kadardır. Nikotin sakızları ve bantları, gerektiğinde Clonidine, Buspirone ve hipnoz yararlı, akupunktur yararsızdır.

Çevre ve Hava kirliliğinin kontrolü: Spesifik mesleki faktörlerle, ev içi ve ev dışı hava kirliliği ile ilgili önlemler.

Farmakolojik Tedavi:

Amaç hava yolu obstrüksiyonunu gidermek, inflamatuar reaksiyonları azaltmak ve ekspektorasyonu sağlamaktır. Hastalığın şiddetine göre basamaklı yaklaşım uygundur.

Bronkodilatör Tedavi:

Astmaya göre daha az etkilidirler ancak spirometrik düzelme olmasa bile semptomatik yarar sağlarlar. İnhalasyon yolu tercih edilir.

            Betamimetikler: Kısa etkililer (Salbutamol, terbutalin) 15-30 dk.da pik etkiye ulaşırlar ve 4-5 saat etki ederler. Günde 3-4 kez kullanılırlar. Uzun etkililerden salmeterolün etkisi daha geç başlar ve uzun sürer günde 2 kez kullanılır, formoterolün etkisi hemen başlar ve uzun sürer, günde iki kez kullanlılır.

            Antikolinerjikler: Ipratropium-bromide ve oxitropium antikolinerjik inhale ajanlardır. KOAH’ta ilk seçenektirler. KOAH’ta astmadan daha etkilidirler, B-mimetiklerden daha az yan etkileri vardır, toleransa ve taşiflaksiye neden olmazlar. B-mimetiklerle birlikte submaximal dozlarda kombine edildiklerinde additif etki gösterirler.

            Metil-ksantinler: Özellikle noktürnal yakınmalarda yararlıdırlar. Bronkodilatör etkileri daha azdır. Ancak sistemik ve pulmoner vasküler dilatasyon, su ve tuz atılımında artma, CNS uyarma, antiinflamatuar etki, solunum kas fonksiyonlarını düzeltici etki, mukosiliyer klirensi arttırma gibi ek yararlı etkileri vardır. Ayrıca kor pulmonaleli hastalarda olumlu kardiak etkileri avantaj sağlar. Teropotik seviyeleri 5-15 mg/ml.dir. Sigara, antikonvülsanlar ve rifampisin serum seviyelerini azaltırken ileri yaş, yüksek ateş, kalp ve karaciğer yetmezliği, cimetidine, ciprofoxacin ve oral kontraseprifler etkinliğini artırırlar. Başlangıçta, ilaç değişiminde ve 6-12 ayda bir rutin olarak kan düzeylerine bakılmalıdır.

Son çalışmalara göre her üç gurubun birlikte kullanımı maksimum yararı sağlamaktadır.

Antiinflamatuar Tedavi

            Rutin tedavideki yerleri açık olmamakla birlikte allerjik komponenti olan hastalarda Kromolin ve Nedokromil’in yararı olabilir.

            Kortikosteroidler: % 10 hastada steroid ile düzelme saptnır. Bu durum test edilerek bu hastalar kronik tedavide inhale steroid verilmelidir. Ayrıca akut ataklarda oral veya parenteral steroidler yararlıdır.

Mukoaktifler ve Antioksidanlar

            Mukolitikler: NAS ve Karbosistein

            Mukokinetikler (Ekspektoranlar): İyodürler, gliseril gayakolat, bromeksin

            Mukoregulatuvarlar: Karbosistein, N-asetil-sistein, ambroksol oral, parenteral ve inhalasyon yolu ile verilebilirler.

 NAS antioksidan etkilidir.

ANTİBİYOTİKLER

Gereğinde kullanılırlar. En çok seçilenler: Tetrasiklin, doksisiklin, amoksisilin, eritromisin, TMS, sefaklor’dur.

AŞILAR: Pnömokok aşıları 5-10 yılda bir ve influenza aşıları her yıl sonbaharda olmak üzere bir kez önerilmektedir.

OKSİJEN TEDAVİSİ

KOAH’TA LOT(Long term oxygen therapy) ENDİKASYONLARI

Mutlak

PaO2 £ 55 mmHg veya SaO2 £ %88

Kor Pulmonale Varlığında

PaO2 = 55-59 mmHg veya SaO2 ³ %89,

EKG’de P Pulmonale,

Hematokrit > % 55,

Konjestif Yetmezlik

Yalnız Özel Durumlarda

PaO2 > 60 mmHg veya SaO2 ³ %90,

Akciğer hastalıkları veya CPAP ile düzelmeyen uyku apnesi

Eğer hasta istirahatte kriterlere uyuyorsa, O2 uyku ve egzersiz sırasında uygun şekilde ayarlanarak verilir. Eğer hasta istirahatte normoksemik ancak uyku yada egzersiz sırasında desatürasyon oluyorsa ( PaO2 £ 55 mmHg veya SaO2 £ %88) : Sadece bu durumlarda O2 verilmeli, yine CPAP veya BİPAP düşünülmelidir.

Günde en az 14-16 saat, uykuda ve egzersizde bazal ihtiyaca 1 lt eklenerek verilmelidir. Sıvı tank, gaz tank ve oksijen konsantratörleri oksijen kaynaklarıdır. En düşük maliyet oksijen konsantratörleri iledir. Oksijen tasarrufu için oksijen rezervuar kanülleri, transtrakeal oksijen tedavisi gibi yöntemler vardır.

PULMONER REHABİLİTASYON

Rehabilitasyonun komponentleri:

            Doğru tanı

            Uygun medikal tedavi

            Sigaranın bıraktırılması

            Hasta ve ailenin eğitilmesi

            Egzersiz çalışmaları: Alt ekstremite, üst ekstremite, inspiratuar kas egzersizleri

            Fizyoterapi: Postural drenaj, kontrullü solunum teknikleri (büzülmüş dudakla solunum, diyafragmatik solunum)

            Beslenme

            LOT    

            Evde noninvaziv mekanik ventilasyon: En çok BİPAP tercih edilir

            Psikososyal destek

            Rehabilitasyon

CERRAHİ TEDAVİ

            Büllektomi

            Volüm azaltıcı cerrahi

            Akciğer Transplantasyonu

ANTİELASTAZ TEDAVİ

AAT eksikliği olanlarda 60 mg/kg haftada bir veya 250 mg/kg ayda bir.

 

KOAH’TA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE TEDAVİSİ

KOAH’ta ortalama yılda 2-4 kez akut atak görülmektedir. Büyük kısmı hafif ataklardır ve evde tedavi edilebilir.

Nedenleri:

1. Enfeksiyon: En sık nedendir. Pnömokok, H. İnfluenza, Moraxella Catarhalis, Virüsler

2. Sağ ve sol kalp yetmezliği ve aritmiler

3. Pulmoner Emboli

4. Spontan pnömotoraks

5. Uygunsuz oksijen verilmesi

6. İlaçlar: Hipnotikler, tranklizanlar, diüretikler vs

7. Metabolik hastalıklar: DM, elektrolit dengesizliği, hipotroidi, hipertroidi

8. Beslenme bozukluğu

9. Soğuk hava, allerjik faktörler, hava kirliliği

10. Diğer hastalıklar, ör. GIS kanaması

11. Solunum kas güçsüzlüğü, abdominal gerginlik, göğüs travması, postop ağrı gibi ventilasyonu bozan nedenler

FİZYOPATOLOJİ:

1. Bölgesel ventilasyon/perfüzyon dengesizliği

2. Yaygın alveoler hipoventilasyon

3. Difüzyon bozukluğu

KLİNİK BULGULAR

Hipoksemi: Baş ağrısı, baş dönmesi, taşikardi, siyanoz, huzursuzluk, bellek bozukluğu, koordinasyon bozukluğu, bilinç kaybı ve aritmiler

Hiperkapni: Baş ağrısı, baş dönmesi, taşikardi, huzursuzluk, terleme, konjuntival hiperemi, kas seyirmeleri (asteriksis), uyuklama, bilinç bulanıklığı, konvülsiyonlar ve koma

TEDAVİ

Oksijenasyonun düzeltilmesi: Sürekli düşük doz oksijen( max. 4 lt/dk), prekoma ve koma durumunda mekanik ventilasyon, uygun hidrasyon, polisitemi varlığında flebotomi, enfeksiyon için antibiyotik, bronkospazm için bronkodilatör ve steroid tedavi verilir. Öksürük ve postural drenaj, nebülizasyon, nazotrakeal aspirasyon, bronkoskopik aspirasyon ile solunum yolları açık tutulur.